성인간호학 실습 심낭삼출 환자 case study

1. 질병에 대한 기술

◎심낭삼출(pericardial effusion)

 

(1) 정의

심낭은 심장 주변의 2개의 층이 있는 주머니로 심장을 가슴의 중앙에 고정시키며 감염으로부터 보호한다. 주머니에는 층 사이에 약간의 맑은 체액을 함유하는데, 이것은 가슴에서 심장 박동 시 다른 장기들에 대해 심장이 부드럽게 움직이도록 한다. 이 심낭에 비정상적으로 많은 체액이 있는 상태를 심낭삼출이라고 한다. 심낭삼출이 있는 경우 주머니의 체액이 증가하고 이 체액은 뿌옇게 흐려지고 피와 섞이거나 두꺼워진다. 이러한 변화는 심장이 어떻게 작동하느냐에 영향을 줄 수 있으며, 빠르게 생명을 위협하거나 만성적으로 나타날 수 있다.

 

(2) 원인

- 질병: 류머티스 관절염 같은 자가 면역 질환, 암, 갑상선 기능 저하증, 신장질환 등

- 세균: 바이러스, 박테리아, 기생충, 결핵, HIV

- 염증: 심낭염

- 손상: 상해나 사고로 인한 심낭 손상, 심장마비에 의한 심낭 손상 등

- 임신: 임신 기간 중 심낭액의 양 변화나 증가

- 흉부의 수술이나 방사선 치료

 

(3) 임상증상

심낭 삼출이 심낭염에 의해 야기되는 경우, 주요 증상은 흉통이다. 흉통은 깊은 호흡에 의해 악화될 수 있으며 앞으로 몸을 기운 정도에 의해 줄어들 수 있다. 이 외에도 발열, 피로, 근육통, 호흡 곤란, 메스꺼움, 구토 및 설사(바이러스 성 질병이 존재하는 경우) 가 나타날 수 있다. 심낭염에 의한 심낭삼출이 아닌 환자에서는 종종 증상이 나타나지 않을 수 있다.

심각한 심낭삼출 증상은 호흡곤란, 심계항진, 어지러움, 실신, 차고 끈적끈적한 피부를 포함하여 발생할 수 있다. 이러한 증상이 나타나면 응급상황이며 생명을 위협할 수 있다.

 

(4) 진단검사

① 신체검사: 심장에서 비정상적인 소리를 들을 수 있다. 그러나 심낭삼출을 확진할 수는 없다.

② 흉부 X-선 촬영: 심낭삼출은 환자가 심장압전의 증상과 징후가 있을 때 종종 임상적으로 의심되지만, 대개 처음에는 흉부 X-선에서 심장 변연부가 보이지 않는 심장비대가 있을 때 추론해 볼 수 있다.

③ 심장초음파: 심초음파를 실행하다보면 심낭삼출은 드물지 않게 우연히 발견되는 경우가 많은데, 이면성 경흉부 심초음파가 심낭삼출의 평가에 좋은 도구로서 주로 subcostal 4-chamber view가 삼출의 크기와 위치를 평가하여 심낭천자가 가능한지를 결정하는 방향을 제공하는데 많이 이용된다. 누출액(transudative) 삼출은 비교적 반향이 투명하고, 삼출물(exudative)과 출혈성(hemorrhagic) 삼출은 반향적(echogenic)이고 ground-glass 모양을 가진다.

 

(5) 치료

축적된 심낭삼출액의 양이나 원인에 따라 치료가 달라질 뿐만 아니라, 심장압전을 일으키고 있는가에 따라서도 달라지게 된다. 심낭염이나 요독증으로 오는 심낭삼출은 그 원인을 찾아 치료한다.

 

① 약물: 심장압전이나 심낭삼출을 일으킬 수 있는 염증의 치료를 위한 아스피린이나 비스테로이드성 소염진통제인 indomethacin, ibuprofen 등이 있다. 약이 효과가 없고 재발이 이루어진다면 prednisone 같은 corticosteroid가 처방되기도 한다.

② 풍선술: 바늘을 심낭에 찔러 가는 철사로 바늘을 통과시킨 후 바늘을 제거한다. 끝이 부풀지 않는 풍선으로 작은 카테터를 심낭의 올바른 위치에 가는 철사로 통과시킨다. 심낭에서 여러 번 부풀기와 공기 빠짐을 반복하여 체액을 빼내는 작업을 한다.

③ 카테터 장착: 가슴의 유방 아래에 작은 절개를 하여 절개 부분을 통해 심낭에 카테터를 장착한다. 카테터에서는 여분의 체액을 빼낸다.

④ 심낭천자: 바늘을 심장막 공간에 삽입시킨 후 카테터를 통해 체액을 뽑아내게 되는데 echocardiography나 fluoroscopy와 같은 X-ray 기술의 영상도구도 함께 이용된다. 심장은 ECG 기계를 통해 모니터되며 대개는 추가적인 체액축적을 방지하기 위해 카테터를 제거하지 않고 2일 정도 남겨두게 된다.

⑤ 개심술: 최근에 심장수술이나 또 다른 원인으로 인하여 심낭으로 피가 고이게 되면 수술을 통해 심낭에서 피를 뽑아내고 손상된 부위를 고치게 된다. 간혹 심낭에 수로를 만들어 복강에 연결시켜 흡수시키게 한다.

⑥ 심막 내 경화: 심낭을 싸고 있는 2개 층의 공간에 용액을 삽입시킨 후 2개 층을 하나로 봉합시킨다. 반복적인 심낭삼출이 생긴다던지 암으로 심낭삼출이 생긴 경우 시행된다.

⑦ 심막절제술: 심장의 바깥 표면의 일부나 전부를 제거하는 수술로 드물게 시행되는데 카테터 삽입을 통해 체액을 뽑아내었는데도 반복적으로 심낭삼출액이 차게 될 경우 시행된다. 심장은 심막을 제거하여도 충분히 기능을 수행하게 된다.

 

<진단 목록>

#1	말초조직 괴사와 관련된 급성 통증
#2	복합적 요인(부동, 억제대, 기저귀)과 관련된 피부통합성장애
#3	개방 상처와 침습적 처치와 관련된 감염 위험성